Modello Unico
di Fassbinder | permalink | puttanate - varie
_________, lì ______________
Spett.________________________________________________
Il/la sottoscritto/a __________________________________________
Residente in _________________________________ prov. ________
Via ______________________________________________ n.______
Cap __________
nato/a il ________________ a ________________________
prov. ______
Stato civile ____________________
Professione ____________________
RICHIEDE
L’autorizzazione all’utilizzo (*)
[ ] Occasionale
[ ] Temporaneo
[ ] Continuativo del Vs. pregiatissimo organo sessuale
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità di (*):
[ ] essere interessato anche alla Vs. intelligenza e/o sensibilità
[ ] non essere interessato
Di impegnarsi ad un uso corretto e giudizioso di (*):
[ ] essere interessato ad avere l’esclusiva per l’intera durata del rapporto
[ ] non essere interessato
Di (*):
[ ] non essere attualmente impegnati nell’utilizzo di un altro organo sessuale
[ ] essere impegnati nell’utilizzo di altro organo
da ____ anni, ____ mesi ____ giorni, e di aver provveduto ad inoltrare regolare richiesta di risoluzione, di cui acclude copia in allegato
Allega alla presente (**):
[ ] Certificato di sana e robusta costituzione
[ ] Analisi del sangue (***)
[ ] Dichiarazione dei redditi dell’anno precedente (****)
[ ] Titoli preferenziali (*****)
In fede (e speranza)
Firma ______________________
* barrare una sola casella
** barrare la/le casella/e interessate
*** Tale certificato è obbligatorio nel caso si sia barrato la casella "Occasionale" al punto precedente
**** Obbligatorio solo nel caso si sia optato per un rapporto "Continuativo"
***** Sono riconosciuti validi soltanto titoli emessi da giurie nazionali o dei paesi della comunità europea (mr/miss italia, mister muscolo, miss culetto d’oro, ecc.)
Stampalo in multi copia, compilalo per bene e consegnalo a chi di dovere
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